Preeclampsia

• ¿Qué es la preeclampsia?
• ¿Cuándo consideramos que existe hipertensión en el embarazo?
• ¿Cómo se diagnostica la preeclampsia?
• ¿Cómo se realiza el seguimiento de la preeclampsia?
• ¿Cómo se tratan los estados hipertensivos en el embarazo?

De la mano de Daniel Morrillas, vicepresidente de FAME, abordamos la preeclampsia, qué la diferencia de otras hipertensiones, cuáles son sus factores de riesgo, las potenciales complicaciones que pueden aparecer y las opciones de tratamiento.

¿Qué es la preeclampsia?

El término preeclampsia (PE) resulta familiar. Sin embargo, es necesario recordar que en ocasiones se emplea esta palabra de forma incorrecta, ya que no todas las hipertensiones (HTA) durante el embarazo son preeclampsia, por lo que resultaría en este caso más adecuado hablar de estados hipertensivos del embarazo.

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad grave, discapacidad crónica y muerte (esto último es muy raro en nuestro entorno) entre las madres, los fetos y los recién nacidos. De entre todos ellos, la preeclampsia y eclampsia sobresalen del resto como causa de complicaciones, y optimizar los recursos sanitarios en la prevención y tratamiento de estas complicaciones forma parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la OMS (Peña et al., 2014). En el caso de embarazo gemelar la preeclampsia aparece de 3 a 4 veces más que en los embarazos únicos.

¿Cuándo consideramos que existe hipertensión en el embarazo?

Según la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) se define como hipertensión cuando las cifras tensionales son ≥140 mmHg (sistólica) y/o ≥90 mmHg (diastólica) en dos oportunidades separadas al menos por 4 horas (ACOG, 2020). Se considera en rango de gravedad si la tensión arterial (TA) es ≥ 160/110 mmHg (SEGO, 2020).

Antes de seguir, es importante conocer la proteinuria (la presencia en exceso de proteínas sanguíneas en la orina en ausencia de infección de orina u otra causa que la justifique), que se diagnostica con una tira de orina o enviando la muestra al laboratorio.

La siguiente clasificación se realiza conforme a los criterios de la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) (Brown et al., 2018):

• Hipertensión previa a la gestación: HTA presente en las primeras 20 semanas. Se asume que se trata de hipertensión crónica no diagnosticada previamente.
• Hipertensión crónica: HTA presente antes de la gestación o diagnosticada antes de la semana 20.
• Hipertensión gestacional: HTA de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación. No asocia proteinuria ni otro signo de PE. Un 25% de los casos puede progresar a PE.
• Preeclampsia: HTA de nueva aparición después de las 20 semanas asociada a al menos uno de los siguientes criterios: proteinuria, disfunción orgánica materna clínica o analítica.
• Disfunción útero placentaria: crecimiento intrauterino retardado (CIR).
• Preeclampsia sobreañadida a HTA crónica.
• Eclampsia: convulsiones asociadas a preeclampsia y no relacionadas a otras enfermedades.
• Síndrome de HELLP: forma grave de preeclampsia que se manifiesta con elevación de las transaminasas, disminución de plaquetas y hemólisis.

Está justificado realizar el cribado en el primer trimestre porque se ha demostrado que en aquellos casos con alto riesgo de preeclampsia se recomienda iniciar tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS),  preferentemente antes de la semana 14 continuando hasta la semana 36, lo cual reduce la posibilidad de desarrollar la enfermedad antes de la semana 37 de embarazo (Poon Lc et al., 2019). También la administración de suplementos de calcio a dosis por encima de 1g diario puede reducir el riesgo de PE (Peguero et al., 2023).

Dependiendo de los recursos disponibles en cada centro sanitario, se puede abordar este cribado de diferente manera, desde los métodos más sencillos hasta los que implican un mayor uso de tecnología.

1. Cribado basado en factores maternos. Consideramos que una mujer es de alto riesgo para desarrollar PE si tiene al menos uno de los factores de riesgo elevado, o dos o más de riesgo moderado. (SEGO, 2020)

Riesgo elevado

• Trastorno hipertensivo en embarazo anterior
• Patología renal previa
• Lupus eritematoso sistémico
• Síndrome antifosfolípico
• Diabetes mellitus
• HTA crónica

Riesgo moderado

• Primigesta
• Edad materna superior a 40 años
• Periodo intergenésico superior a 10 años
• IMC superior a 35kg/m2 (en la primera visita de gestación)
• Historia familiar con preeclampsia
• Gestación múltiple

• Cribado basado en modelos multivariantes. Si al cribado basado en factores maternos se añaden otros marcadores como las cifras de tensión arterial, mediciones ecográficas y determinaciones analíticas en sangre materna, los algoritmos pueden estimar mejor el riesgo individual para desarrollar PE que precise finalizar el embarazo antes de una determinada edad gestacional.

¿Cómo se diagnostica la preeclampsia?

Habitualmente, cuando una embarazada durante el segundo trimestre tiene una tensión arterial >140/90 mmHg, se debe valorar si se trata de un caso de PE, buscando la presencia de proteinuria o alguno de los síntomas que acompañan a la PE, además hay que tener en cuenta que se considera rango de gravedad cifras de TA ≥ 160/110 mmHg o si presenta claros signos y síntomas de afectación orgánica.

¿Cómo se realiza el seguimiento de la preeclampsia?

Ante la sospecha de preeclampsia se debe iniciar un seguimiento más exhaustivo del embarazo, informando a la mujer de los signos y síntomas que la pueden acompañar, recomendando un control ambulatorio de la TA e incluso llegando a ingresar a la gestante si fuera necesario. Este control, a pesar de resultar de gran utilidad, tiene una importante limitación ya que no es capaz de clasificar a las embarazadas con PE en función del nivel de gravedad con el que se va a manifestar en cada mujer.

En los últimos años, se ha introducido la determinación de factores antigénicos: se calcula el ratio sFlt-1/PlGF a través de plataformas analíticas automatizadas, lo que ha mejorado el diagnóstico de la PE, su manejo y el pronóstico de la enfermedad, tanto para la madre como para su bebé. La implementación de esta herramienta reduce considerablemente los ingresos hospitalarios y ha demostrado ser costo-efectiva (SEGO, 2020). 

¿Cómo se tratan los estados hipertensivos en el embarazo?

Una de las preocupaciones tras el diagnóstico de PE es valorar cuál es el riesgo y valorar la progresión de la enfermedad. Esto se hace en función de criterios de gravedad o de complicaciones fetales. En ocasiones la evolución de la enfermedad es muy rápida y el tratamiento puede ser la finalización del embarazo.

Medidas generales:

1. Determinaciones analíticas en sangre y orina.
2. Autocontrol de tensión arterial 2 o 3 veces al día.
3. Seguimiento en una unidad específica, habitualmente 2 veces por semana. Incluirá ecografía para valorar el bienestar fetal y monitorización cardiotocográfica si la gestación es viable.
4. Reposo relativo y/o baja laboral.
5. Dieta normal (normocalórica, normosódica y normoproteica).
6. Información sobre los síntomas prodrómicos de eclampsia y preeclampsia:
   1. Dolores de cabeza.
   1. Náuseas y vómitos.
   1. Dolor de estómago.
   1. Hinchazón de las manos y la cara.
   1. Problemas de visión, tales como pérdida de la visión, visión borrosa, visión doble o puntos ciegos en el campo visual.

Tratamiento farmacológico: Se van a prescribir fármacos por vía oral o endovenosa, con el objetivo de mantener unas cifras de TA entre 140-145/ 90-95 mmHg, evitando descensos bruscos de la TA ya que puede empeorar la situación fetal al disminuir el flujo placentario.

Finalización del embarazo:

3. PE sin criterios de gravedad, la finalización del embarazo debe programarse a partir de las 37 semanas de gestación, siempre será preferible el parto vaginal.
4. PE con criterios de gravedad. El manejo se vuelve más complejo, precisa ingreso hospitalario, estrecha monitorización de la situación materno-fetal, puede necesitar maduración pulmonar del feto según la edad gestacional en la que nos encontremos. Para la finalización del embarazo se sigue prefiriendo la vía vaginal siempre que esta sea posible, es aconsejable que se coordinen los servicios de obstetricia, anestesia y pediatría para optimizar el manejo materno-fetal.

Durante el puerperio es importante continuar con el seguimiento de la mujer diagnosticada de PE también después del parto con:

• Controles analíticos.
• Tratamiento antihipertensivo. Es totalmente compatible con la lactancia materna.
• Vigilar los signos de alarma.
• Control de la TA durante el postparto hospitalario y también en el domicilio al menos una vez al día.

Existen unos cuadros de preeclampsia complicados, que llevan asociado una mayor morbimortalidad materno-fetal, como son:

• Eclampsia. Convulsiones después de la semana 20 de embarazo sin antecedentes de epilepsia incluido el puerperio. El factor de riesgo más importante es la falta de diagnóstico y control médico de la PE.
• Síndrome de HELLP. Forma grave de preeclampsia que se manifiesta con elevación de las transaminasas, disminución de plaquetas y hemólisis.

Resulta evidente que es de vital importancia conocer de antemano qué embarazadas tienen mayor riesgo de sufrir preeclampsia, hacer un seguimiento adecuado para adelantarnos a las complicaciones que pueden aparecer en la mujer y en el feto, y aplicar los tratamientos de forma individualizada en cada situación. Solo así se puede conseguir reducir la morbimortalidad ocasionada por la preeclampsia.

Fuentes

• ACOG. 2020. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 222. Obstet Gynecol. 2020;135(6):1492-1495. doi: 10.1097/AOG.0000000000003892.
• Brown, M. A., Magee, L. A., Kenny, L. C., Karumanchi, S. A., McCarthy, F. P., Saito, S., Hall, D. R., Warren, C. E., Adoyi, G., Ishaku, S., & International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) (2018). Hypertensive Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and Management Recommendations for International Practice. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979), 72(1), 24–43.
• Peguero, A., Mazarico, E., Hernandez, S., Meler, E., & Ferrer, P. (2023). Protocolo Hipertensión y Gestación. https://portal.medicinafetalbarcelona.org/.
• Poon LC, Shennan A, Hyett JA, Kapur A, Hadar E, Divakar H, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. Int J Gynecol Obstet 2019;145(Supl1):1-33.

*Esta información en ningún momento sustituye la consulta o diagnóstico de un profesional médico o farmacéutico.